Эффект спонтанного контрастирования вен

Здравствуйте, после дуплексного сканирования нижних конечностей, такое заключение: «Структурной паталогии нет. Визуализируется симметрично эффект спонтанного контрастирования в глубоких и суральных венах обеих нижних конечнос.

Оглавление:

При этом о\а крови в норме, «Тромбиновое время-14 сек»,»АЧТВ-35,5 сек»,»Протромбиновое время-11,8 сек». Мне 19 лет, беспокоят тянущие боли в икрах при сидении, если долго стоять, в конце дня немного оттекают ноги.

Если не сложно, расскажите, стоя или лёжа вам делали УЗИ.

А боль в икрах может быть связана с флебопатией. Думаю, что Детралекс и компрессионный трикотаж вам помогут.

Рекомендую повторить УЗИ в положении стоя и найти Флеболога.

Источник: http://medee.ru/question/answer/id/3345

Эффект спонтанного контрастирования вен

Контрастирование кровотока в В-режиме. Существуют специальные средства, улучшающие контрастирование кровотока в В-режиме, например, режим B-flow и самопроизвольное (спонтанное) контрастирование кровотока.

Технический принцип режима B-flow основан на различии эхосигналов, отражаемых от крови и тканей. Сканер специально усиливает сигналы, отраженные от кровотока. Это обеспечивает визуализацию кровотока в В-режиме в виде множества гиперэхогенных частиц.

Сканеры высокого и экспертного класса позволяют зарегистрировать движение крови в В-режиме без использования специальных средств. Это явление обозначают как спонтанное контрастирование кровотока. В основном в В-режиме визуализируется медленный кровоток в венах. Артериальный кровоток спонтанно контрастируется крайне редко. Предполагается, что спонтанное контрастирование кровотока в В-режиме связано с изменением физико-химических и реологических свойств крови. Возможно, это перспективно для ультразвуковой диагностики таких сотояний, как сладж-феномен, скрытое тромбообразование при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), полицитемия (болезнь Вакеза).

Однако пока нет убедительных данных, подтверждающих такие возможности.

Артефактный шум (Artefactiat Noise). ртефактный шум проявляется в В-режиме, как правило, в виде специфических полос. В режиме ЦДК это проявляется множественными мельканиями в рамке зоны интереса цветных точек, наподобие картины, которая возникает при переусилении цветового режима на приеме, что не дает возможности использовать в работе ЦДК. На допплеровской кривой возникает исчерченность с сетевой частотой в 60 Гц и характерным треском из динамиков допплеровского режима. Предупреждение артефактных шумов определяется правильным расположением оборудования и строгим соблюдением правил электробезопасности.

Причина артефакта в различии между акустическими свойствами трансдьюсера и ткани. Выраженность этого артефакта может возрастать при повреждении апертуры датчика. При протирке датчика грубыми материалами на апертуре образуются множественные царапины. Для дезинфекции датчика необходимо использовать только те средства и способы, которые рекомендованы производителем оборудования. В противном случае вы не сможете предъявить претензии производителю при отслойке покрытия апертуры датчика. В этом случае артефактный хлопок будет очень мощным и просто не позволит проводить исследования.

Затемнение (Shadowing). В зоне этой полосы визуализация структур невозможна или сильно затруднена. Частный случай этого артефакта — артефакт боковых теней.

Артефакт боковых теней возникает из-за потери энергии зондирующего ультразвука в результате преломления и поглощения энергии ультразвуковых лучей при прохождении криволинейной структуры. Боковые тени могут быть ошибочно приняты за признак наличия в стенке артерии кальцинированных атеросклеротических бляшек.

Оглавление темы «Параметры УЗИ»:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Материалы для размещения и пожелания просим присылать на адрес

Присылая материал для размещения вы соглашаетесь с тем, что все права на него принадлежат вам

При цитировании любой информации обратная ссылка на MedUniver.com — обязательна

Для получения координат авторов статей просьба обращаться к администрации сайта

Вся предоставленная информация подлежит обязательной консультации лечащим врачом

Администрация сохраняет за собой право удалять любую предоставленную пользователем информацию

Источник: http://meduniver.com/Medical/Neotlogka/1246.html

Способ ультразвуковой диагностики начальных этапов формирования тромбозов глубоких вен голени в раннем послеоперационном периоде

Владельцы патента RU:

Изобретение относится к медицине, а именно ультразвуковой диагностике в ортопедии и травматологии. В раннем послеоперационном периоде выявляют эхопозитивные структуры в просвете глубоких вен голени с помощью дуплексного ангиосканирования с компрессионным воздействием. Дуплексное ангиосканирование проводят в серошкальном В-режиме в первые сутки послеоперационного периода из доступа в месте расположения подколенной вены в режиме реального времени. Компрессионное воздействие осуществляют мануально в дистальном сегменте голени. При выявлении гомогенного просвета подколенной вены, соответствующего норме, диагностируют отсутствие тромботических структур непосредственно в подколенной вене и отсутствие процесса тромбообразования в дистальных сегментах глубоких вен голени. При выявлении в просвете подколенной вены мелких, подвижных с током крови, разнокалиберных с максимальным размером до 0,8-1,0 мм эхопозитивных структур, которые ускоряются проксимально при мануальной компрессии дистального сегмента голени, диагностируют начальный этап формирования тромбозов в дистальных сегментах глубоких вен голени. Способ позволяет осуществить раннюю послеоперационную диагностику образования тромба в дистальных сегментах глубоких вен голени за счет выявления признаков-маркеров этого процесса. 7 ил., 3 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно ультразвуковой диагностике в ортопедии и травматологии. Может быть использовано для оценки внутрипросветного состояния магистральных глубоких вен голени в раннем послеоперационном периоде с целью предупреждения тромбоэмболического осложнения, которое является одной из основных послеоперационных угроз для жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде после эндопротезирования коленного и тазобедренного сустава и проведения других хирургических операций на нижних конечностях.

Эти осложнения ухудшают результаты лечения, могут служить непосредственной причиной летальных исходов, провоцируют повышение частоты других осложнений и значительно повышают финансовые затраты на лечение. Одним из грозных осложнений и причин летальности является тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), источником которой более чем в 90% случаев является тромбоз в системе нижней полой вены, а именно глубоких вен нижних конечностей. Основным методом диагностики эмбологенного венозного тромбоза является ультразвуковое дуплексное компрессионное ангиосканирование. Российский флебологический консенсус («Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений». Москва.). заслуженно признал основным методом диагностики тромбозов вен ультразвуковое дуплексное сканирование (УДС) с цветным кодированием кровотока. Этот метод имеет сбалансированное количество достоинств и ограничений, приближающее его к «золотому стандарту» неинвазивного исследования венозной системы. Информативность и достоверность метода УДС, по данным К. Кэрен, Д. Гинсбург, оценивалась в эпизодах проксимального тромбоза 96-98%, дистальной локализации — до 60%. Однако до 80% всех случаев тромбоз глубоких вен возникает и протекает бессимптомно (Kearon С, Ginsberg J.S., Hirsh J. The role of venous ultrasonography in the diagnosis of suspected deep venous thrombosis and pulmonary embolism. Ann Intern Med 1998; 129:1044-9).

Малое число исследований, посвященных роли УЗИ в оценки риска возникновения тромбоэмболии, характера внутрипросветного состояния при локации глубоких вен нижних конечностей, особенно в раннем послеоперационном периоде, оставляет массу нерешенных вопросов, делая настоящую проблему актуальной, а исследования в этом направлении своевременными.

Известен способ визуализации состояния просвета венозного русла, основанный на эффекте «спонтанного контрастирования» в виде замедления кровотока в просвете венозного русла. Однако с помощью этого способа невозможно провести достоверную диагностику и верифицировать претромботическое состояние, так как эффект «спонтанного контрастирования» может встречаться и при отсутствии значимых патологических изменений (Зубарев А.Р., Богачев В.Ю. Митьков В.В Ультразвуковая диагностика заболеваний вен нижних конечностей. М., Видар, 1999, 104 с.)

Известен способ претромботических изменений венозного русла в виде «феномена дрожания желе» в автореферате диссертации «Особенности УЗ исследования вен нижних конечностей у пострадавших с переломами костей таза и нижних конечностей», автор Межебицкая Л.О., Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы, 2011 год, которые соответствуют нарушению гемостаза. Однако этот способ направлен на выявление признаков возможного тромбообразования, но не в труднодоступных для исследования дистальных сегментах глубоких вен голени.

Тромбоз глубоких вен, расположенных выше коленного сустава — опасное состояние, поскольку в этом месте менее крупные по диаметру вены голени впадают в более крупную по диаметру подколенную вену, и тромб при распространении в подколенную вену может стать свободно флотирующим (подвижным) и оторваться с развитием эмболии. В то же время выявление тромбообразования в глубоких венах голени представляет определенные трудности.

Известен способ диагностики тромбозов глубоких вен, включающий ультразвуковое дуплексное сканирование, при котором исследование пациента проводят в состоянии спокойного клиностаза, при этом сканируют области клапанных синусов бедренной вены. Причем сканирование выполняют до и при проведении провокационной пробы Вальсальвы и трехкратной мануальной компрессии датчиком. При этом выявляют эхопозитивные включения в области первого и второго клапанных синусов, оценивают степень заполнения клапанного синуса эхопозитивными включениями и их интенсивность. При выявлении заполнения клапанного синуса не более 1/3 и при полном исчезновении эхопозитивного образования при проведении проб, диагностируют повышенную тромбогенность, соответствующую первой степени заболевания, при заполнении клапанного синуса более 1/2 и полном исчезновении эхопозитивного образования или уменьшении его интенсивности при проведении проб диагностируют предтромбологическое состояние, соответствующее второй степени заболевания, а при заполнении всего клапанного синуса эхопозитивным образованием, которое не исчезает при проведении проб, диагностируют тромбоз клапанного синуса, соответствующий третьей степени заболевания [патент RU №МПК 6 , А61В 8/06].

Однако в результате выполнения этого способа возможно только выявление тромботических структур непосредственно в бедренной вене — как коротком и диагностически «легком» для ультразвуковой визуализации участке венозного ствола. Способ не может быть использован при прогнозировании или диагностике наличия тромботических структур в дистальных сегментах глубоких вен голени, как наиболее трудной области ультразвукового исследования в раннем послеоперационном периоде, из-за гипертрофии подкожной клетчатки, значимого послеоперационного отека нижней конечности, повышенной пневмотизации мягких тканей. Между тем известно, что наиболее часто тромбоз начинается в венах голени.

Известен способ диагностики тромбоза глубоких вен нижних конечностей, при котором проводят измерение соотношения между размерами контура мягких тканей голени на рентгенограмме в прямой проекции между горизонтальными рентгеноконтрастными метками до и после наложения на нижнюю треть бедра и подколенную ямку компрессирующей манжеты с давлением 40 мм рт. ст. Причем положение конечности в момент исследования определяют по совпадению вертикальных рентгеноконтрастных меток. Если после наложения на подколенную область компрессионной манжеты расстояние между горизонтальными рентгеноконтрастными метками увеличивается, то определяют тромбоз глубоких вен конечности. Способ позволяет более достоверно проводить диагностику тромбоза глубоких вен нижних конечностей при переломах голени (патент на изобретение RU №, МПК 6 , А61В 5/02). Однако этот способ связан с проведением лучевой диагностики, при этом осуществление его с применением компрессирующей манжеты в послеоперационном периоде трудновыполнимо по вышеперечисленным причинам.

Наиболее близким к заявляемому способу является способ диагностики внутрисосудистого тромбообразования путем ультразвукового дуплексного ангиосканирования с компрессионным воздействием датчика с использованием цветового дуплексного картирования, в том числе и глубоких вен нижних конечностей, который позволяет выявить тромбозы, наблюдать в динамике процесс формирования, нарастания, организации и лизиса тромба непосредственно в сканируемом просвете вены [Флебология. Руководство для врачей. Савельев B.C., Гологорский В.А., Кириенко А.И., и др.: Под редакцией В.С.Савельева. — М.: Медицина, 2001. С.- 226]. При этом выявляют эхопозитивные тромботические массы непосредственно в просвете сосуда. Однако способ не позволяет выявить скрыто протекающий процесс образования тромба в дистальных сегментах глубоких вен голени в ранние сроки послеоперационного периода путем выявления признаков-маркеров этого процесса.

Как известно, образование тромба начинается с момента, когда под действием тромбина фибриноген превращается в фибрин, который образует основной каркас сгустка крови и тромба. В процессе превращения фибриногена в фибрин образуется нерастворимый фибрин-полимер, в котором молекулы фибрин-мономера ковалентно связаны между собой (Зубаиров Д.М. Молекулярные основы свертывания крови и тромбообразования. Казань: ″ФЭН″, 2000. С — 364). Диагностика скрытого внутрисосудистого процесса тромбообразования на ранних этапах с последующим назначением терапии позволила бы снизить число венозных тромбозов и тромбоэмболических осложнений.

Известно, что клиническая диагностика тромбоза глубоких вен голени, как указывалось выше, представляет особенно значительные трудности. Асимптомное течение заболевания с отсутствием жалоб и клинических признаков тромбоза глубоких вен голени, скрытого внутрисосудистого раннего этапа процесса тромбообразования не позволяет своевременно его диагностировать. Известно, что у пациентов после пластических ортопедических операций между 3-м и 7-м днями велика вероятность возникновения асимптомного тромбоза глубоких вен, который в 95% случаев локализуется в венах голени и только в 5% случаев — в проксимальных венах [Ciccone W. J. 2 nd , Fox P.S., Neumyer M. et al. Ultra — 17. sound surveillance for asymptomatic deep venous thrombosis after total joint replacement // J. Bone Joint Surg. Am. 1998. V. 80. №8. P.]. Тромбоз глубоких вен голени нередко выявляется только в случае развития ТЭЛА, когда проводится диагностический поиск источника эмболии. В свою очередь, клинические признаки ТЭЛА имеются лишь у 30% пациентов с венозными тромбозами, а с учетом асимптомной ТЭЛА частота ее составляет 50-60% от всех венозных тромбозов [6, 7]. Таким образом, асимптомное течение венозного тромбоза и ТЭЛА является причиной низкой их клинической диагностики.

С другой стороны, присутствие у пациентов после операций по поводу травм нижних конечностей или после эндопротезирования коленного и тазобедренного сустава на ранних сроках послеоперационного периода таких клинических признаков, как отечность голени и ее болезненность, часто маскирует признаки образования тромба в глубоких венах голени. Ультразвуковой метод исследования вен голени имеет ограничения, которые распространяются и на пациентов реанимационного отделения, когда из-за тяжести состояния и проводимых лечебных мероприятий невозможно провести исследование полипозиционно — с поворотами пациента на бок и живот. Исследование в положении на спине позволяет визуализировать только передние большеберцовые, частично задние большеберцовые и медиальные икроножные вены голени, а камбаловидная, малые берцовые, верхняя и средняя треть задних большеберцовых вен оказываются не доступны для исследования. Кроме того, у пациентов с ожирением также имеются трудности визуализации вен голени.

Таким образом, особенностью течения тромбозов глубоких вен голени объясняют сложность ультразвуковой диагностики, а в ранний послеоперациoнный период и невозможность ее проведения, способы проведения такой диагностики не известны.

Задачей, которую решает данное изобретение, является проведение раннего экспресс-диагностирования и определение начальных этапов формирования тромбозов глубоких вен голени в раннем послеоперационном периоде в дистальных сегментах глубоких вен голени.

Техническим результатом заявляемого способа является выявление тромбоза на раннем послеоперационном этапе в дистальных сегментах глубоких вен голени путем выявления признаков-маркеров этого процесса. Это позволяет предупредить дальнейшее развитие тромбозов у пациентов в раннем послеоперационном периоде после эндопротезирования коленного и тазобедренного сустава и проведения других хирургических операций на нижних конечностях и дифференцировать подходы к дополнительному исследованию и назначению терапии у таких пациентов.

Этот технический результат достигается тем, что при ультразвуковой диагностике тромбозов глубоких вен голени в раннем послеоперационном периоде, включающей выявление эхопозитивных структур в просвете вены с помощью дуплексного ангиосканирования с компрессионным воздействием, отличающийся тем, что дуплексное ангиосканирование проводят в серошкальном В-режиме в первые сутки послеоперационного периода из доступа в месте расположения подколенной вены в режиме реального времени, а компрессионное воздействие осуществляют мануально в дистальном сегменте голени, причем, при выявлении гомогенного просвета подколенной вены, диагностируют отсутствие тромботических структур непосредственно в подколенной вене и отсутствие процесса тромбообразования в дистальных сегментах глубоких вен голени, а при выявлении в просвете подколенной вены мелких, подвижных с током крови, разнокалиберных с максимальным размером до 0,8-1,0 мм эхопозитивных структур, которые ускоряются проксимально при мануальной компрессии дистального сегмента голени, диагностируют начальный этап формирования тромбозов в дистальных сегментах глубоких вен голени.

Способ осуществляют следующим образом. Из-за ограниченного движения в послеоперационном периоде исследуют в состоянии спокойного клиностаза в положении конечности пациента полусогнутой в коленном суставе, с небольшой ротацией кнаружи, просвет подколенной вены. Используют У3-сканер высокого класса (ACCUVIX-V10), с наличием высокоплотного датчика частотой 5-13 МГц. Датчик в поперечной, а затем в продольной оси соотносят с вектором оси венозного ствола в зоне интереса. Используют метод ультразвукового дуплексного сканирования в В-режиме серой шкалы. Цветное картирование кровотока используется как вспомогательный визуальный факт обнаружения нормативного кровотока в виде цветового прокрашивания просвета сосуда с характерными устоявшимися признаками (в норме венозный кровоток всегда антеградный, направленный к сердцу и в нашем случае он нужен лишь для регистрации факта его присутствия). Во многих случаях особенно на раннем этапе тромбообразования, цветное картирование, огибая в виде общего цветового потока тромбы небольших размеров, может дать иллюзию полного прокрашивания на экране монитора, и тем самым создается риск получить ложно-отрицательный результат исследования — как отсутствие тромбоза раннего этапа. Таким образом он нужен в большей степени для определения факта полной или неполной окклюзии просвета, т.е его роль имеет значение вспомогательного инструмента. В последующем на поздних этапах обнаружения тромбоза его роль несколько возрастает и при обнаружении уже сформированного тромба в В-режиме дополнительно определяют границы дефекта с помощью цветового картирования. Для значимой регистрации и обнаружения внутрипросветных структур — предпочтительно использование В-режима (серая шкала), с использованием функции оптимизации изображения с целью отсечения артефактов. Исследования проводят в режиме реального времени, так как при этом получают наиболее полную информацию вследствие того, что процесс имеет не постоянно динамический характер, а имеет вид кратковременных, секундных выбросов, соответствующих патологическому состоянию при наличии процесса тромбообразования. Процесс исследования записывается в виде режима кинопетли на электронные носители, с обязательной архивацией в базу данных. На рис. 1 схематично изображена мануальная компрессия дистального сегмента голени и локация подвижных, мелких эхопозитивных структур в просвете подколенной вены, где 1 — вена голени, 2 — мануальная компрессия, 3 — датчик УЗ-сканера 5-13 МГц, 4 — подколенная вена, 5 — подвижные мелкие эхопозитивные структуры в просвете подколенной вены, 6 — окно локации на экране УЗ-сканера.

При выявлении гомогенного просвета вены, соответствующего норме, в исследуемой зоне диагностируют стабильную ситуацию, отсутствие эхопозитивных тромботических структур непосредственно в подколенной вене, диагностируют отсутствие тромбоза в дистальных сегментах глубоких вен голени и дальнейший диагностический процесс в дистальном направлении идет в обычном режиме. При визуализации в просвете мелких, подвижных с током крови, эхопозитивных структур, разнокалиберных, с максимальным размером до 0,8-1,0 мм, ускоряющихся проксимально при дистальной мануальной компрессии, диагностируют начальный этап формирования тромбозов в дистальных сегментах глубоких вен голени.

Мелкие, подвижные с током крови, гиперэхогенные структуры, разнокалиберные, с максимальным размером до 0,8-1,0 мм, которые ускоряются проксимально при дистальной мануальной компрессии голени визуально напоминают снежную метель. В соответствии с такой ассоциацией этот симптом авторы назвали «симптом снежной метели», который является маркером возникшего процесса тромбообразования. При обнаружении таких включений наиболее тщательно исследуются глубокие вены голени, в которых, в зонах доступных для локации, как показали исследования, при наличии такой симптоматики определяются неокклюзионные внутрипросветные структуры слабоэхогенного характера, определяемые как начальные этапы формирования тромбоза. При тщательном и внимательном исследовании на экране монитора У3-сканера, удается определить момент и процесс отрыва мелких фрагментов от проксимальной части вышеупомянутых структур при мануальной дистальной компрессии. Процесс исследования записывается в виде режима кинопетли на электронные носители, с обязательной архивацией в базу данных. Данный симптом определяется только в первые сутки послеоперационного периода. Возможна ситуация, когда с помощью ультразвукового исследования в глубоких венах голени внутрипросветные структуры слабоэхогенного характера определить невозможно. В этом случае при обнаружении «симптома снежной метели» в подколенной вене их определяют другими способами, например, с помощью лучевой диагностики. Причем во всех случаях выявления симптома «снежной метели» был выявлен и начальный этап формирования тромбоза в глубоких венах голени. В дальнейшем обязательно назначался ультразвуковой мониторинг на фоне консервативного медикаментозного лечения. На 3-5 сутки на фоне лечебного процесса данный симптом уже не выявляется, причем при ультразвуковом исследовании отмечается относительное уменьшение объема ранее обнаруженных тромботических структур в просвете венозного русла и в динамике при цветном картировании отмечается уменьшение дефекта наполнения (что только косвенно указывает на начальные процессы реканализации). В случае проведения ультразвукового исследования вен нижних конечностей пациентов на 2-5 сутки после операции (минуя первые сутки) данный симптом выявить не удается, при этом иногда возможно определить только уже четко сформированные тромботические структуры в просвете глубоких вен голени, что влечет за собой более поздний срок назначения лечебных доз антикоагулянтов и процессы реканализацци наблюдаются в гораздо более поздние сроки. Таким образом, лоцируемые мелкие эхопозитивные структуры в просвете подколенной вены, как уже говорилось выше, являются маркерами начального этапа формирования тромбоза, при котором тромб имеет низкую акустическую и морфологическую плотность, поэтому происходит отрыв его мелких фрагментов.

Заявляемым способом в первые сутки послеоперационного периода обследовано 44 пациента, подвергшихся оперативному вмешательству по поводу эндопротезирования крупных суставов, с обязательным условием проведения ультразвукового ангиосканирования в сроках не позднее 1 суток послеоперационного периода. Из них эндопротезирование коленного сустава — 39, тазобедренного сустава — 5. У 42-х исследуемых заявляемым способом пациентов был выявлен вышеописанный симптом, причем у 38 (90,4%) пациентов был обнаружен «симптом снежной метели», в дальнейшем были достоверно обнаружены тромботические структуры в просвете глубоких вен голени. У 6-и пациентов (9,6%) при ультразвуковом исследовании достоверно определить тромбы в просвете глубоких вен голени не удалось, из-за выраженного отека и анатомической особенности, при этом у 4-х пациентов был выявлен «симптом снежной метели», лоцировалось замедление кровотока в глубоких венах голени, повышение эхогенности, неполное окрашивание просвета, и в совокупности косвенных признаков и присутствия симптома «снежной метели» в просвете подколенной вены диагностировалось формирование тромбоза в дистальных сегментах глубоких вен голени на ранних этапах. При этом значимых изменений коагулограммы и биохимических показателей, которые могли бы быть достоверными признаками раннего этапа тромбоза, не наблюдалось и отправной точкой в верификации диагноза и последующей медикаментозной коррекции являлось заключение на основе заявленного способа ультразвукового дуплексного исследования вен нижних конечностей. У 2-х пациентов симптома не выявлено, дальнейшие исследования подтвердили отсутствие процесса тромбообразования. Послеоперационный процесс протекал нормально.

Ниже представлены клинические примеры, демонстрирующие значимость данного метода в плане раннего обнаружения тромботических изменений в просвете дистального русла глубоких вен нижних конечностей.

1. Пациент В. 1947 г. р. №4969, поступила с диагнозом левосторонний гонартроз. В предоперационном периоде при УДС значимых структурных изменений вен нижних конечностей не выявлено. Коагулограмма: Протромбиновое время — 10,9, МНО — 0,99, Тромбиновое время — 14,3, Антитромбин — 118, Д-димер — 42. В предоперационном периоде тромбопрофилактика — Клексан-0,4 п/к 1 раз вечером.

Оперирована 23.10.2012 г.; тотальное эндопротезирование левого коленного сустава.

УДС от 24.10.2012 года: Проходимость подвздошно-бедренного сегмента сохранена. В просвете подколенной вены при дистальной компрессии выявлены подвижные мелкие эхопозитивные структуры с максимальным размером до 0,8-1,0 мм, ускоряющиеся с током крови при мануальной компрессии в дистальном сегменте голени (рис. 2а). На основании этого продолжено обследование, в просвете одной из ветвей с/3 задней большеберцовой вены, икроножной вены лоцируются низкоэхогенные структуры без окклюзии просвета. Заключение: УЗ-признаки сегментарного неокклюзионного флеботромбоза с/3 ЗББВ слева, начальные этапы формирования (рис. 2б). Консультация ангиохирурга 24.10.12; последующая коррекция лечения. В условиях реанимации подключен Гепарин 5000 Ед/мл, Клексан 0,4 — 2 р/день. УЗИ в динамике 28.09.12 г. — исчезновение подвижных мелких эхопозитивных структур — симптома «снежной метели» в просвете подколенной вены, сохранение признаков флеботромбоза в системе глубоких вен голени, с начальными признаками реканализации.

2. Пациент Ф. 1941 г. р. №4438, поступил с диагнозом правосторонний гонартроз. В предоперационном периоде при УДС: Проходимость глубоких и поверхностных вен н/к сохранена, внутрипросветных структур не выявлено; невыраженное расширение притоков БПВ голени. Б/х анализы: Гематокрит — 39,4, Тромбоциты — 199, Тромбокрит — 0,17, (без паталогических сдвигов).

Оперирован 26.09.2012 г., тотальное эндопротезирование правого коленного сустава. УДС от 27.09.2012 г: Проходимость подвздошно-бедренного сегмента сохранена. В просвете подколенной вены при дистальной компрессии — подвижные мелкие эхопозитивные структуры с максимальным размером до 0,8-1,0 мм (рис. 3а). При дальнейшем исследовании в просвете одной из ветвей с/3 ЗББВ слабоэхогенные структуры, без окклюзии просвета (рис. 3б). Заключение: УЗ-признаки сегментарного неокклюзионного флеботромбоза задней большеберцовой вены, икроножных вен справа. Консультация ангиохирурга 27.09.12, коррекция лечения: Клексан 0,4 — 2 р/день, варфарин 5,0 мг 1 р/день в течение 7 дней. УЗИ в динамике 30.09.12 г. — Исчезновение подвижных мелких эхопозитивных структур — симптома «снежной метели» в просвете подколенной вены, сохранение признаков флеботромбоза в системе глубоких вен голени. Назначены дополнительные процедуры.

3. Пациентка К. 1950 г. р. №2992, поступила с диагнозом правосторонний гонартроз. В предоперационном периоде при УДС варикозная болезнь вен нижних конечностей. Оперирована 07.06.2012 г. Б/х анализы: Гематокрит — 34,14, Тромбоциты — 226, Тромбокрит — 0,23 (без патологических сдвигов).

УДС от 08.06.2012. Проходимость глубоких и поверхностных вен обеих нижних конечностей сохранена. В просвете ПКВ при дистальной компрессии подвижные мелкие эхопозитивные структуры с максимальным размером до 0,8-1,0 мм — «симптом снежной метели» (рис. 4а). В просвете одной из ветвей с/3 ЗББВ слабоэхогенные структуры, без окклюзии просвета. Заключение: признаки сегментарного неокклюзионного флеботромбоза с/3 задней большеберцовой вены справа. Консультация ангиохирурга 08.06.12 — коррекция лечения: Варфарин 5,0 мг 1 р/день в течение 7 дней. УЗИ в динамике 10.06.12 г. — исчезновение симптомов «снежной метели» в просвете ПКВ. Отмечаются нечеткие пристеночные изоэхогенные включения в просвете одной из ветвей ЗББВ, ЦДК -кровоток в неполном, но в достаточном объеме. Эхографические признаки начального этапа реканализации.

Таким образом, определяя данным способом характер изменений в просвете крупного вышележащего сосуда — подколенной вены, проксимальнее места возможного формирования флеботромбоза, в виде «симптома снежной метели», являющегося маркером начального этапа тромбоза, возможно диагностировать начало процесса формирования тромботических структуры на раннем этапе их формирования. Лечебные дозы антикоагулянтов, назначенные в ранние сроки, приводят к тому, что происходит исчезновение визуальной картины мелких гиперэхогенных структур — «симптома снежной метели», вследствие чего, как минимум, не происходит манифестации тромботического процесса, а в 4-х случаях наблюдали полное и быстрое исчезновение слабоэхогенных структур в просвете глубоких вен голени, что расценивалось нами как удовлетворительные процессы реканализации.

Наличие подвижных с током крови групп мелких гиперэхогенных структур, лоцируемых при дистальной мануальной компрессии голени, является маркером при диагностировании наличия тромботического осложнения в дистальном сегменте глубоких вен, тем самым настораживая и ориентируя врача — оператора к максимальной концентрации внимания в поиске и визуализации патологических внутрипросветных структур в наиболее труднодоступной зоне, а именно в глубоких венах голени. Способ позволяет прогнозировать и повысить точность выявления тромбоза глубоких вен дистального сегмента на этапах раннего формирования, при обнаружении данной патологии скорректировать лечебный процесс и перейти от профилактических доз, к адекватным лечебным мероприятиям, тем самым на ранних этапах лечебно-диагностического процесса предотвратить возможность возникновения тромбоэмболии.

Способ ультразвуковой диагностики тромбозов глубоких вен голени в раннем послеоперационном периоде, включающий выявление эхопозитивных структур в просвете вены с помощью дуплексного ангиосканирования с компрессионным воздействием, отличающийся тем, что дуплексное ангиосканирование проводят в серошкальном В-режиме в первые сутки послеоперационного периода из доступа в месте расположения подколенной вены в режиме реального времени, а компрессионное воздействие осуществляют мануально в дистальном сегменте голени, причем при выявлении гомогенного просвета подколенной вены диагностируют отсутствие тромботических структур непосредственно в подколенной вене и отсутствие процесса тромбообразования в дистальных сегментах глубоких вен голени, а при выявлении в просвете подколенной вены мелких, подвижных с током крови, разнокалиберных с максимальным размером до 0,8-1,0 мм эхопозитивных структур, которые ускоряются проксимально при мануальной компрессии дистального сегмента голени, диагностируют начальный этап формирования тромбозов в дистальных сегментах глубоких вен голени.

Источник: http://www.findpatent.ru/patent/254/.html

Эффект спонтанного контрастирования вен

&nbsp&nbsp&nbsp Данный термин часто используется при УЗИ сердечно-сосудистой системы. В идеальной норме кровь текущая по сердцу и сосудам в обычном серошкальном режиме УЗИ не видна, т.е. полости сердца и сосудов отображаются, как анэхогенные(черные). Иногда требуется использовать контрастирование сердечно-сосудистой системы на УЗИ, для этого по катетеру в кровь вводится контраст(в РФ чаще всего это обычный физ. раствор), при этом на экране возникает эффект &#34снежного бурана&#34, т.е. эхогенные(яркие) подвижные точки — эффект контрастирования. Спонтанное же контрастирование возникает без введения контраста! По не до конца пока изученным причинам, например, из-за изменения реологических свойств крови при аритмиях.

3D векторный анализ 2D ультразвуковых диагностических изображений

Источник: http://www.uzgraph.ru/slovar/98/spontannoe-kontrastirovanie.htm

Вальсальва

Медицинский сервер им. Антонио Мария Вальсальвы

  • Администратор
  • Указатель случаев

спонтанное контрастирование

спонтанное контрастирование

mk.swf [ 325.52 КБ |просмотров ]

Извиняюсь за качество, снято телефоном, но кое-как видно.

Да и суть спонтанного эхоконтрастирования и сатурации (взбалтывания крови) совершенно разная.В первом случае — это замедленный кровоток, начинающиеся слипаться элементы крови,а во втором — практически «вспененная»кровь, протекающая через узковатый протез. Интересно, может скорость увеличивается в легочной вене? и она «врывается» в стоячее болото левого предсердия?

Теперь буду у детишек пытаться делать глубокий вдох, к сожалению не все понимают. Рада поддержке!

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 3 гостя

Источник: http://valsalva.ru/viewtopic.php?t=1448

4.2. Дуплексное сканирование при варикозной болезни.

Вместе с тем при выполнении операций по поводу ВБ до сих пор при­сутствует некоторый эмпиризм, связанный с отсутствием четко разрабо­танных показаний к тому или иному виду вмешательства вследствие отсутствия адекватной предоперационной ультразвуковой диагностики. С современных позиций лечение ВБ должно быть направлено исключитель­но на коррекцию расстройств флебогемодинамики и базироваться на точ­ной топической диагностике этих нарушений, что делает стандартизацию ультразвуковую диагностики пациентов с варикозной болезнью важным этапом лечения этих больных.

У пациентов с варикозной болезнью отмечаются некоторые отличия в характере венозного кровотока, и особенно в поведении венозных клапа­нов.

При сканировании стоя у них скоростные параметры в целом ниже, чем у здоровых людей. При исследовании в режиме серой шкалы отмечается феномен спонтанного контрастирования, связанный со стазом фор­менных элементов. Можно наблюдать множественные турбуленции крово­тока, особенно в областях крупных бифуркаций и вариксов (Рис.6).

Рис. 6. Феномен спонтанного контрастирования в варикозно расширенных венах (а – приток БПВ на голени; б – ствол МПВ в поперечном сечении; в – ствол БПВ).

При переходе в верти­кальное положение у больных варикозной болезнью просвет вены увели­чивается в среднем в 1,56 и более раз, что гораздо выше аналогичного по­казателя у здоровых лиц (1,37 раза). Все вышеперечисленное свидетельст­вует о снижении эластических свойств венозной стенки при варикозной болезни.

Клапанные створки у больных с ВБ на эхограмме часто утолщены, укорочены (рис. 7) или деформированы (рис. 8). Часто можно видеть, что даже при выпол­нении компрессионных проб они не сходятся в центре вены или пролабируют (рис. 9). Их подвижность в целом снижена, в нишах клапанных синусов даже лежа определяются участки повышенной эхоплотности, что отражает клапанный застой с секвестрацией форменных элементов крови и явле­ниями ее турбуленции. Часто можно видеть деформацию и полную иммо­билизацию клапанной створки вследствие микротромбоза в области сину­са. Об аналогичных изменениях клапанов докладывают многие исследова­тели. Указанные изменения свидетельствуют о том, что область клапанных синусов у больных ВБ является потенциальной угрозой возникновения немых эмболий, когда источник формирования микротромба определить затруднительно (Рис. 10).

Рисунок 7. Укорочение створок клапана БВ. 1, 2 – створки укорочены малоподвижны.

Рисунок 8. Деформация клапанных структур БПВ. 1 – отсутствие проксимальной створки; 2 – укорочение и сморщивание базальной.

Рис. 9. Пролабирование клапана в области сафено-феморального соустья.

Рис. 10.Формирование эмболоопасного тромба в области клапанного синуса БПВ.

Субстратом варикозной болезни являются несостоятельные, варикозно трансформированные подкожные вены в бассейне большой и малой подкожной вен. Большую роль в патогенезе играют наличие патологиче­ских рефлюксов как в поверхностной, так и в глубокой венозных системах (Рис. 11). Отдельное место в патогенезе болезни занимают несостоятельные перфорантные вены. Однако в связи с большой пластичностью строения веноз­ной системы нижних конечностей человека нарушения гемодинамики у пациентов с варикозной болезнью отличаются многообразием и индивидуальностью. В связи с этим необходима некоторая стандартизация ультра­звуковой характеристики венозной системы нижних конечностей у этих пациентов. При ультразвуковом обследовании пациента необходимо выяснить сле­дующие моменты:

  • наличие ретроградного кровотока по стволам большой и малой подкожных вен и их притокам, его форму, величину и продолжительность;
  • анатомические особенности строения подкожных и глубоких вен;
  • состояние клапанного аппарата глубоких вен;
  • наличие патологических сбросов по перфорантным венам;
  • состояние венозного тонуса (при необходимости).

Рис. 11. Рефлюкс крови в глубоких венах голени (в ЗББВ и суральных венах).

При исследовании больных с варикозной болезнью наиболее часто обнаруживается наличие рефлюкса по стволу большой (Рис.12) или малой подкожной вен. Несостоятельность большой подкожной вены (БПВ) и ее притоков на протяжении встречается в 89%, в 5% случаев наблюдается варикозная трансформация малой подкожной вены (МПВ) с притоками (Рис. 13), еще в 6% наблюдений — варикозной трансформации подвергаются обе подкожные магистрали.

Ультразвуковыми параметрами, характеризующими изменения подкожных вен, и влияющими на дальнейшую тактику лечения являются продолжительность рефлюкса через остиальные клапаны, его длительность, протяженность, объемная и линейные скорости. Кроме того, важным параметром является оценка диаметров большой и малой подкожных вен.

Продолжительность рефлюкса через остиальный клапан свыше 0,5 секунды свидетельствует о его недостаточности. Для клинической значимо­сти рефлюкса необходимо оценить локализацию в стволе БПВ и МПВ и его протяженность. Для определения типа рефлюкса в зависимости от его локализации и протяженности (продолжительности) в стволе БПВ и МПВ целесообразно использовать следующую классификацию:

1.СЕГМЕНТАРНЫЙ – при наличии рефлюкса изолированно в одном из сегментов ствола (в месте впадения притока);

2.ЛОКАЛЬНЫЙ – при наличии рефлюкса только в проксимальном участке ствола БПВ или только в области подколенной ямки (проксимальный сегмент МПВ);

3.РАСПРОСТРАНЕННЫЙ – при распространении рефлюкса по стволу БПВ от паха до коленного сустава и при распространении рефлюкса по стволу МПВ до средней трети голени;

4.СУБТОТАЛЬНЫЙ – при распространении рефлюкса по стволу БПВ и МПВ до нижней трети голени;

5.ТОТАЛЬНЫЙ – при распространении рефлюкса по стволу БПВ до внутренней лодыжки и по стволу МПВ до наружной лодыжки.

Рис. 12. Рефлюкс крови в стволе БПВ (режим ЦДК).

Рис. 13. Венозная трансформация ствола МПВ (диаметр МПВ — 3.0см).

Адекватное измерение диаметра БПВ следует производить отступя на 5-7 сантиметров от устья, так как диаметр в области остального соустья всегда больше на 2-3 мм, чем диаметр ствола и не отражает истинную сте­пень эктазии БПВ.

У пациентов обнаруживается трансформация подкожных вен на голени вследствие несостоятельных перфорантных вен и изолированного рефлюкса в самих притоках. Выявляется также изолированная несостоятельность приустьевых притоков большой подкожной вены с их трансформацией на бедре. Стволы большой и малой подкожных вен при этом состоятельны.

Встречаются пациенты, которые предъявляют жалобы, характерные для синдрома хронической венозной недостаточности, но при этом у них нет патологического субстрата варикозной болезни — расширенных вен. Этим больным показано измерение венозного тонуса посредством дуплексного сканирования для исключения гипотонической флсбопатии.

Оценивая анатомические особенности венозной системы необходимо обращать внимание на возможность удвоения стволов большой (4-5%) и малой (25-28%) подкожных вен. Варикозной трансформации в большинстве случаев подвергается только один из стволов, в то время как другой остается интактным. Другой частой анатомической вариантой строения является удвоение (1,5-3%) или гипоплазия (крайне редко) бедренной вены.

Оценка клапанного аппарата глубоких вен является важной частью ультразвуковой характеристики венозной системы нижних конечностей. Несмотря на спорную роль клапанной недостаточности глубоких вен в патогенезе варикозной болезни несомненным является факт возрастания частоты недостаточности клапанов глубоких вен у пациентов с варикозной болезнью.

Для ультразвуковой характеристики рефлюкса по бедренной вене сле­дует ориентироваться на результаты, полученные при проведении пробы Вальсальвы. Критерием недостаточности клапанов бедренной вены служит ретроградный кровоток длительностью более 1,5 секунд. Для клапанов подколенной вены более объективным методом яв­ляется измерение рефлюкс-индекса. Показателем несостоятельности слу­жит величина рефлюкс-индекса более 0,4.

Для полноценной ультразвуковой характеристики глубокого рефлюкса его правомочно оценивать как по продолжительности, так и по протяженности.

Ультразвуковое картирование несостоятельных перфорантных вен у больных ВБ является важным компонентом в оценке состояния венозной системы нижних конечностей. Точная топическая диагностика несостоятельности перфорантных вен является одним из основных залогов безрецидивного лечения пациентов с ВБ.

Считается, что перфорантная вена обеспечивает направленную передачу крови от поверхностных вен в глубокие, при этом обязательным является прободение поверхностного апоневроза.

С точки зрения практической хирургии наиболее приемлема классификация, разделяющая перфорантные вены на минимальные (1-1,5 мм), средние (2-2,5 мм) и объемные (3-3,5 мм) (J. Dortu, J.A. Dortu, 1994; Cl. Gillot, 1994). Термин мегавена применяется для сосудов в 4-5 мм. Простейшая прободающая вена представлена веной Cockett. Имеются отклонения от его классического строения, усложняющие общую картину. К ним относятся:

  • Конституциональные отклонения (коммуникантная вена имеет двойную или тройную ветвь на протяжении всей своей длины);
  • Отклонения в начале (супраапоневротический сегмент может иметь непрямое начало, даже многоосевое);
  • Отклонение хода сосуда (субапоневротический сегмент в ряде случаев идет достаточно долго под фасцией, скользит между группами мышц, пересекает сам мышцы);
  • Отклонения окончания (окончание может быть двойным и тройным, иметь место в одной или нескольких глубоких венозных осях).

Сообщество перфорантов составляет направленную гемодинамическую систему с передачей венозной крови от поверхностного участка к глубокому. При патологии клапанного аппарата перфорантной вены, вне зависимости от причины, возникает инверсия венозного потока из глубокой венозной системы в поверхностную, то есть рефлюкс. Вызываемый систолой мышечных насосов стопы, голени, бедра и кавальным механизмом этот рефлюкс может носить транзиторный или окончательный характер. В период повышения венозного давления вне зависимости от венозного сегмента, растяжение субапоневротического сегмента перфоратора вызывает растяжение клапанного кольца и, в результате, расширение вальвулярных комиссур. Такое нарушение является транзиторным, поскольку находится в зависимости от колебаний повышения венозного давления. В отличие от него окончательный рефлюкс является следствием частичной или полной деструкции клапанного аппарата. Повреждение перфорантных вен может носить поэтапный характер: повышенное давление в варикозной оси может вызвать последовательное ослабление перфорантов, расположенных вдоль осевых линий (Б.С. Суковатых с соавт., 1991; Е.Г. Яблоков с соавт., 1999; Г.Д. Константинова с соавт., 2000; В.С. Савельев с соавт., 2001; Ю.М. Стойко с соавт., 2002; S. Sarin et al., 1994). В любом случае вне зависимости от вида несостоятельности перфорантной вены анатомические последствия его проявляются не столько на уровне самого перфоратора, ствол которого остается зачастую субнормальным, сколько на уровне осевой вены. Ритмические пульсации мышечных насосов, через перфоранты бьют по венозной стенке, вызывая ее аневризматическое расширение.

Возможность детализации ветвлений венозных сосудов, а также облегченная ориентация в режиме прозрачности, обеспечивающая четкое изображение фоновых анатомических структур одновременно с регистрацией слабых кровотоков в мелких перфорантных венах, позволила детально оценить клиническую анатомию перфорантов и выделить четыре эхографических типа:

Вертикальные перфорантные вены голени, короткие, чаще расположены перпендикулярно к поверхностной вене. Обычно встречаются на уровне перфоранта Coсkett (70%). (Рис. 14);

Рисунок 15. Коленчатый перфоратор голени.

Четвертый тип образно назван озеро крови (рис. 16) и встречается только на уровне супрамаллеолярных перфораторов Cockett (10%). Образуя венозную сеть вокруг задних большеберцовых вен эти перфораторы, как правило, очень короткие и вертикальные. Этим самым они образуют защитную систему антирефлюкс.

Рисунок 16. Несостоятельные перфораторы озера крови.

Проведенные исследования показали, что клинически значимыми являются перфорантные вены пяти анатомических областей:

  • В нижней трети голени по медиальной поверхности (les veines de Cockett);
  • В средней трети бедра (les veines de Dodd);
  • В верхней трети голени по медиальной поверхности (les veines de Boid);
  • Перфораторы m.soleus в средней и нижней третях голени по наружной поверхности.

Перфорантные вены встречаются чаще на голени, нежели чем на бедре и если несостоятельные перфорантные вены выявляются практически при всех стадиях заболевания то их количество возрастает как на голени, так и на бедре с возрастанием класса заболевания.

В качестве функциональных проб для оценки состоятельности клапанного аппарата перфорантных вен используются мануальная и манжеточная пробы с компрессией и декомпрессией мышечных массивов нижней конечности проксимальнее и дистальнеее локализованных перфорантов. Изменение направления кровотока в венах при проведении данной пробы – возникновение так называемого двунаправленного «маятникообразного» сигнала (вспышки желтого цвета, заполняющего просвет сосуда) позволяет с достаточной степенью судить о несостоятельности перфорантных вен и выявлять степень их эктазии (Рис. 17).

Часто (в более 85% случаев) недостаточность клапанов суральных вен обусловлена наличием крупного несостоятельного мышечного перфоранта, который соединяет систему суральных вен с какой-либо поверхностной венозной магистралью, например малой подкожной веной или притоком большой подкожной вены. Наличие этого перфоранта легко устанавливается при ультразвуковом картировании.

Варикозная болезнь нижних конечностей часто сочетается с наличием варикозной болезни малого таза (в 7-8% случаев). При подозрении на это заболевание больным показано проведение трансвагинального дуплексного сканирования, в процессе которого оценивается состояние вен матки и аркуатных вен. Увеличение их диаметра, их варикозная трансформация и наличие рефлюксных потоков позволяются достоверно установить диагноз.

Рис. 17. Несостоятельный перфорант голени (а- перфорант в В-режиме крупного калибра; б – антеградный кровоток в перфоранте; в – ретроградный кровоток в перфоранте)

В настоящее время широко обсуждается состояние, называемое конституциональным флебостазом, когда имеются симптомы хронической венозной недостаточности, отсутствуют макроскопические признаки поражения вен и прослеживается наследственный характер заболевания. В отечественной литературе данное состояние описывается как гипотоническая флебопатия (Богачев В.Ю., 2002). Одним из составляющих феномена гипотонической флебопатии является снижение венозного тонуса, вследствие которого стенки вен чрезмерно растягиваются, и возникающая экта­зия приводит к диастазу клапанных створок, развитию относительной несостоятельности клапанов и нарушениям флебогемодинамики. При подозрение на наличие флебопатии показано изучение венозного тонуса бедренной вены методом дуплексного сканирования.

Для оценки тонуса общей бедренной вены определяется ее диаметр под паховой складкой в положении обследуемого лежа и в состоянии свободного ортостаза. Степень изменения просвета ОБВ, измеряемая отношением ее диаметров в перечисленных позициях, представляет индекс эластичности (ИЭ), который косвенно характеризует состояние венозного тонуса пациента. ИЭ здоровых лиц достоверно ниже, чем у пациентов с варикозной болезнью. Это различие еще более выражено у пациентов с недостаточностью клапанов бедренной вены. Повышение ИЭ в более запущенных стадиях заболевания отражает системную дегенерацию венозной стенки со снижением ее тонико-эластических свойств. При исследовании контралатеральных конечностей без видимых проявлений варикозного расширения поверхностных вен в 36,2% установлено значительное увеличение ИЭ, что расценено как прогностически неблагоприятный признак в отношении развития и прогрессирования ВБ.

У пациентов с гипотонической флебопатией также наблюдается снижение венозного тонуса, что выражается в повышении индекса эластичности.

Предложенный тест прост в техническом исполнении, стандартизирован и рекомендуется для ранней диагностики и прогнозирования ВБ, а также для проведения скринингового обследования в популяции (особенно в группах риска), что имеет определенное значение для выполнения лечебно-профилактических мероприятий (назначение венотоников, профилактического медицинского трикотажа).

Таким образом, применение дуплексного сканирования у больных варикозной болезнью позволяет полноценно оценить как анатомические особенности строения венозной системы, так и объективизировать нарушения флебогемодинамики с их топической характеристикой, что позволяет выбрать рациональную тактику лечения пациентов, основанную на максимальной и достаточной коррекции патогенетических механизмов развития ВБ и индивидуального подхода к каждому пациенту.

Проведенные клинические исследования позволяют на основании сопоставления структурных изменений и гемодинамических расстройств выделить несколько клинических форм варикозной болезни: внутрикожный и подкожный сегментарный варикоз без патологического высокого, вертикального вено-венозного сброса по стволам БПВ и МПВ; сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам; распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам и варикозное расширение при наличии рефлюкса по глубоким венам.

У пациентов с внутрикожным и подкожным сегментарным варикозом без патологического вено-венозного сброса отсутствуют патологические изменения (варикозные или аневризматические расширения вен) магистральных подкож-ных стволов на всем протяжении бедра и голени, что является принципиальным отличием больных этой группы на различных стадиях развития ВБВНК. Все исследуемые клапаны функционально состоятельны. При допплерометрической регистрации гемодинамических показателей отклонений от нормы не выявляется.

В режиме ЦДК можно зарегистрировать «сегментарный» (занимающий отдельную часть ствола) рефлюкс крови во время выполнения гидродинамической пробы. Причем визуализируется он в венозных стволах при отсутствии истинных вено-венозных сбросов. Объясняется это тем, что поверхностные притоки, питаемые перфорантами, дренируют патологический рефлюкс против течения в основные стволы поверхностных вен.

Форма ВБВНК, при которой имеется сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам и распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам, является наиболее часто встречаемой. Особенностью является патология поверхностной венозной системы при функционально полноценном клапанном аппарате глубоких вен нижних конечностей.

При проведении ультразвукового исследования у больных этой группы можно выявить, что проходимость поверхностных и глубоких магистралей не нарушена на всем протяжении, но имеется более или менее выраженная неравномерность толщины сосудистой стенки по ходу БПВ и/или МПВ. В случае «некомпетентности» клапанного аппарата смыкания створок не происходит и в просвете сосуда регистрируется белесоватое «веретено» точеных включений с маятникообразными движениями в ритме дыхания. Также можно видеть поражения створок клапанов, приводящие к развитию их несостоятельности: фиксация створок клапана к стенкам вены, утолщение и деформация с ограничением подвижности, пролапс створок. При запущенных формах заболевания определяется лишь утолщение клапанного валика при выполнении компрессионной пробы.

Это объясняется тем, что в наибольшей мере флебосклероз развивается в поверхностных венах, поэтому и тяжелые патологические изменения клапанных створок (вплоть до полного разрушения последних) также наблюдаются в поверхностных венах. Вследствие фиброза происходит укорочение, утолщение и деформация клапанных створок. В случае визуализируемых клапанов створки утолщаются.

При разрушенном клапанном аппарате БПВ с отсутствием визуализации полноценных клапанных структур при выполнении функциональной пробы нет надклапанной эктазии вены. При наличии створок клапанов может отмечаться умеренная эктазия, возникающая в среднем на второй секунде. В случае отсутствия надклапанной эктазии свыше 3 секунд, при наличии ретроградной волны с продолжительностью более 0,5 сек и имеющей низкий градиент скорости потока – ретроградный кровоток следует считать патологическим.

В таблице 5 представлены допплерометрические критерии степени недостаточности БПВ.

При сравнении объемных и линейных параметров кровотока обращает внимание увеличение объемного кровотока при ВРВНК в стадии декомпенсации с 4,5±0,5 мл/мин до 5,7±0,4 мл/мин. При этом скорость линейного кровотока по БПВ в 1 и 2 стадиях ретроградного сброса крови через несостоятельные проксимальные клапаны вены снижается с 9,0±0,56 см/с до 7,9±0,51 см/с при 3 стадии рефлюкса. Физиологический смысл этого факта во многом объясняет увеличение диаметра сосудов и времени сброса крови. Увеличение объемного кровотока на поздних стадиях заболевания является признаком декомпенсации патологического процесса при прогрессировании ВРВНК. За счет выраженной дилятации БПВ и несостоятельности клапанного аппарата происходит значительное увеличение объемного кровотока, что является свидетельством возросшего патологического объема и препятствием для «быстрого» рефлюкса – отсюда уменьшение скорости и значения ускорения ретроградного тока крови.

Таблица 5. Допплерометрические критерии степени недостаточности большой подкожной вены при сегментарном варикозе с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам и распространенном варикозе с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам.

*Примечание: TAMX – усредненная линейная скорость в спектре, см/cек;

Если при локации бедренной вены фиксируется снижение линейной скорости кровотока менее 8,5 см/сек, а ускорение рефлюкса менее 8 см/сек при однов-ременном увеличении объемной скорости кровотока более 7 мл/сек, то данная несостоятельность клапанного аппарата требует хирургической коррекции.

Недостаточность клапанного аппарата БПВ с 1-2 степенью рефлюкса обычно сопровождается несостоятельностью перфорантных вен в 3 (2-3-4) клинически значимых областях. Недостаточность клапанного аппарата БПВ с 3 степенью рефлюкса сопровождается несостоятельностью всех пяти (4) клинически значимых областей.

У больных, которые имели варикозное расширение вен при наличии рефлюкса по глубоким венам, в ходе комплексного ультразвукового обследования, наряду с варикозным расширением подкожных вен, выявляется патология клапанного аппарата глубоких магистральных вен нижних конечностей. Варикозное расширение поверхностных вен у этих пациентов является только одним из признаков заболевания. Основные жалобы больных обусловлены нарушением оттока крови по глубоким венам и венозной гипертензией. По классификации J.J.Bergan (1996) при ультразвуковом исследовании выделяются три степени недостаточности глубоких вен бедренного сегмента:

1 степень — ретроградный рефлюкс ограничивается ОБВ;

Получаемая при ультразвуковом исследовании информация о состоянии клапанных структур позволяет судить о наличии функциональной или необратимой несостоятельности.

В таблице 6 приведены показатели гемодинамики в бедренной вене у больных данной группы.

Таблица 6. Показатели гемодинамики у больных группы C

*Примечание: TAMX – усредненная линейная скорость в спектре, см/cек;

При несостоятельности клапанов бедренной вены 1 степени среднее время рефлюкса колеблется в пределах 1-1,5 секунд. При времени рефлюкса от 1,5 до 3 секунд и пиковой скорости ретроградного кровотока порядка 30 см/сек ретроградный кровоток достигает границы средней трети бедра. И, наконец, при 3 степени несостоятельности клапанного аппарата бедренной вены время рефлюкса превышает 3 секунды, а пиковая скорость ретроградной волны крови снижается до 26 см/сек. При таком выраженном рефлюксе отмечается уменьшение линейной скорости кровотока до 7,4±0,31 см/сек. Объемный кровоток же увеличивается до 8,4±0,37 мл/мин.

При ультразвуковой оценке венозных элементов голени придается большое значение типу мышечно-венозных синусов голени: открытый или закрытый, из которых закрытый тип прогностически более неблагоприятный. При ультразвуковом исследовании стало ясным, что вследствие несостоятельности дистальных клапанов в эктазированных магистральных синусах икроножной и камбаловидной мышцы с замкнутой дугой возникающий ретроградный сброс крови в задние большеберцовые вены приводит к эктазии последних. Вероятно, изменения в мышечных венах вторичны. При развитии ВБВНК венозная гипертензия из глубоких вен распространяется на мышечные вены, которые постепенно принимают мешкообразный вид, повреждаются клапанные структуры, происходит варикозная трансформация стенки вены. При мышечных сокращениях происходит сдавление патологических объемов крови с возникновением двунаправленного кровотока; антеградного и ретроградного. Антеградное поступление большого объема крови из мышечных вен в эктазированные берцовые вены способствует прогрессированию их клапанной недостаточности. Клапанный аппарат глубоких вен, находящихся в достаточно жестком фасциальном футляре, длительное время способен противостоять возникающей венозной гипертензии в этом сегменте конечности. При этом, несмотря на возникающую эктазию задних большеберцовых вен, клапаны последней, лежащие ниже места впадения венозных синусов, остаются функционально полноценными. Ретроградный кровоток по трансформированным глубоким венам формирует переток крови по прямым перфораторам нижней трети голени в поверхностную венозную систему. Патологический рефлюкс из мышечных вен вызывает варикозную трансформацию поверхностных вен задней поверхности голени в системе малой подкожной вены. Все это сопровождается снижением скорости кровотока с недостаточной эвакуацией объема крови из емкостей сосудов.

ул. Некрасова д.4

ул. Спортивная 6\1

Тема: Добрый день, подскажите, какие обследования мне показаны при длительных болях в паховой области, имеется хронический аднексит, но на данный момент спокойно, гинеколог ставит (тромбо)флебит тазовой области, назначает антибиотики, детралекс, … Читать далее «Длительные боли в паховой области. Хронический аднексит и тромбофлебит»

Добрый день! Если это тромбофлебит — боль все равно не уйдет на антибиотиках. И антибиотики не помогают при тромбофлебите. Обследуйтесь более детально у врача гинеколога. Если все хорошо, стоит выполнить … Читать далее «Длительные боли в паховой области. Хронический аднексит и тромбофлебит»

Уважаемые коллеги! Не пропустите возможность задать вопрос в прямом эфире: 6 марта 19:00 Московского времени «Схема ультразвукового исследования вен. Анатомическая номенклатура вен» Ведущий — Мазайшвили Константин Витальевич, д.м.н. профессор кафедры факультетской … Читать далее «Расписание вебинаров для врачей на 1 половину марта 2018 г.»

Уважаемые коллеги! Не пропустите возможность задать вопрос в прямом эфире: 26 февраля 19:00 Московского времени «Ультразвуковая анатомия и диагностика нарушений венозного оттока в поверхностных венах» Ведущий — Мазайшвили Константин Витальевич, … Читать далее «Расписание вебинаров для врачей на 2 половину февраля 2018 г.»

Источник: http://www.phleboscience.ru/knigi/osnovy-klinicheskoy-flebologii/4-2/